Incompetencia cervical
Debilidad del cuello uterino que puede provocar su apertura progresiva sin contracciones en el segundo trimestre, con riesgo de parto prematuro o pérdida gestacional. Hoy se prefiere llamarla «insuficiencia cervical». El cerclaje y la progesterona vaginal no son intercambiables: el cerclaje se indica por antecedente de pérdida en el segundo trimestre o por acortamiento del cuello en mujeres con ese antecedente, y la progesterona vaginal es el tratamiento del cuello corto.
Un nombre que está en retirada, y con razón
«Incompetencia cervical» es el término clásico, el que todavía se lee en muchos informes y el que casi todo el mundo busca. Hoy el término preferido es «insuficiencia cervical», y el cambio no es cosmético: la palabra «incompetencia» suena a culpa y a defecto de fábrica, y describe mal lo que ocurre. La ACOG la define como la incapacidad del cuello del útero para retener una gestación en el segundo trimestre en ausencia de contracciones o de parto, y en el mismo documento reconoce que existe controversia en la literatura sobre su fisiopatología, su cribado, su diagnóstico y su manejo. Es decir: el concepto está aceptado, pero sus bordes no.
La discusión de fondo es si tiene sentido tratar la competencia del cuello como una categoría binaria, de sí o no. El cuello no es una puerta que aguanta o cede: es un tejido con una capacidad de resistencia que se distribuye de forma continua en la población, y la mayoría de los partos prematuros que empiezan por el cuello no son casos de «un cuello que falla» sino el extremo de un abanico en el que también pesan la inflamación, la infección subclínica, la sobredistensión del útero y los antecedentes quirúrgicos sobre el cérvix. Esto tiene una consecuencia práctica que conviene entender antes de seguir: no existe una prueba fuera del embarazo que diga si tu cuello es o no insuficiente. Todo lo que se hace es estimar riesgo, y se estima con dos cosas, tu historia y un milímetro medido por ecografía.
Cómo se diagnostica hoy: la historia y los 25 milímetros
El primer pilar es el antecedente. Una pérdida en el segundo trimestre o un parto muy prematuro con la secuencia típica —dilatación indolora, sin contracciones reconocibles, a veces con la bolsa asomando antes de que pase nada más— es lo que hace pensar en insuficiencia cervical. El segundo pilar es la longitud cervical medida por ecografía transvaginal, que es la medida objetiva y reproducible que ha sustituido a las pruebas antiguas. Se mide en la ecografía del segundo trimestre, en torno a las semanas 18 a 24, y el umbral que se maneja en casi toda la literatura es 25 mm antes de la semana 24: por debajo de esa cifra se habla de cuello corto y se activan las decisiones. El tercer pilar, en las situaciones agudas, es la propia exploración: un cuello ya dilatado con las membranas visibles en el segundo trimestre.
Importa distinguir dos cosas que se mezclan constantemente. «Cuello corto» es un hallazgo ecográfico y un factor de riesgo; «insuficiencia cervical» es un cuadro clínico que normalmente requiere además el antecedente. Muchas mujeres a las que les miden 22 mm en la ecografía de la semana 20 no tienen ninguna insuficiencia cervical: tienen un cuello más corto de la media, y lo que se hace con eso es prevención, no tratamiento de una enfermedad. También importa saber que la medida hay que hacerla bien —transvaginal, con la vejiga vacía, sin presionar el cuello con la sonda— porque una medición transabdominal con la vejiga llena puede alargar falsamente el cuello y ocultar justo lo que se busca. Si te van a medir, pide que sea por vía transvaginal.
Qué funciona, qué no y qué te van a proponer
El cerclaje es un punto de sutura que cierra el cuello, y se plantea en tres escenarios distintos que no hay que confundir: indicado por antecedente (se pone hacia las semanas 12 a 14 por la historia obstétrica), indicado por ecografía (se pone cuando aparece un cuello corto en una mujer con antecedente de parto prematuro) y de rescate o de emergencia (con el cuello ya dilatado). La revisión Cochrane que reúne 15 ensayos y 3.490 mujeres con gestación única encuentra que el cerclaje probablemente reduce la muerte perinatal frente a no hacer nada, con un riesgo relativo de 0,82, aunque el intervalo de confianza del 95 % va de 0,65 a 1,04 y roza el no efecto; la evidencia se clasifica como de calidad moderada. No es un procedimiento inocuo ni universal: tiene efectos adversos maternos y se asocia a más cesáreas, y por eso la indicación se individualiza en vez de ponerse a todo cuello corto. La progesterona vaginal, en cambio, sí tiene evidencia sólida en el cuello corto: un metanálisis de cinco ensayos y 974 mujeres con gestación única y longitud cervical de 25 mm o menos encontró que reduce el parto antes de las 34 semanas o la muerte fetal del 27,5 % al 18,1 %, un riesgo relativo de 0,66, y también baja el síndrome de dificultad respiratoria, el bajo peso y los ingresos en cuidados intensivos neonatales, sin diferencias en el neurodesarrollo a los dos años.
Dos cosas que conviene oír claras. La primera, el pesario de Arabin, ese anillo de silicona que se coloca alrededor del cuello: se popularizó con mucha expectativa y los ensayos no la han confirmado. La revisión Cochrane de 2022, con ocho ensayos y 2.983 participantes, concluye que en gestación única el pesario podría reducir el parto antes de las 34 semanas y antes de las 37, pero con riesgos relativos de 0,72 y 0,68 cuyos intervalos de confianza cruzan el no efecto y con certeza baja de la evidencia; tampoco hay señal clara en mortalidad fetal o neonatal ni en ingresos en neonatología. Traducido: no se puede afirmar que funcione. La segunda, y es la más importante porque se sigue recomendando en consulta: el reposo en cama no sirve. Un metanálisis de 14 estudios, con 2.608 mujeres y 3.328 recién nacidos, no encontró mejoría en los resultados maternos ni neonatales, y en los subanálisis la duración de la gestación fue incluso más corta con reposo, con una diferencia media de 0,77 semanas. Y el reposo prolongado no es neutro: descalcifica, atrofia músculo, aumenta el riesgo de trombosis y pasa factura emocional. Si te lo han indicado, es una conversación que merece la pena tener con tu obstetra, preguntando qué se espera conseguir exactamente con él.