Fontanelas
Zonas blandas del cráneo del bebé donde todavía no se han unido los huesos, cubiertas por una membrana fibrosa resistente. La anterior, en lo alto de la cabeza, es la que se nota: se cierra de media hacia los 14 meses, con un rango normal amplísimo. La posterior se cierra hacia los dos meses.
Seis huecos en el cráneo, y solo uno se nota
Las fontanelas son los espacios que quedan donde se juntan más de dos huesos del cráneo, cerrados por una membrana fibrosa; las suturas, en cambio, son las costuras estrechas entre dos huesos. Un recién nacido tiene seis: la anterior, la posterior, dos mastoideas detrás de las orejas y dos esfenoidales en las sienes. En la práctica solo se exploran dos. La anterior, la «mollera» de toda la vida, tiene forma de rombo y está donde se encuentran los dos huesos frontales con los dos parietales. El primer día mide de media 2,1 cm, pero entre 0,6 y 3,6 cm es normal, y puede incluso agrandarse en los primeros meses. La posterior es un triángulo pequeño en la parte de atrás, de medio centímetro, y suele estar cerrada del todo a los dos meses.
Sirven para dos cosas. En el parto, los huesos del cráneo pueden acercarse y montarse un poco unos sobre otros, y la cabeza se moldea para pasar por la pelvis: de ahí la cabeza alargada que tienen algunos bebés al nacer y que se redondea en días. Y después, para crecer: el cráneo crece empujado por el cerebro, que hace dos terceras partes de su crecimiento antes de los dos años, y necesita espacio entre los huesos para hacerlo. Justo debajo de la fontanela anterior pasa en parte un gran seno venoso, y por eso a veces se ve o se nota latir, sobre todo con el bebé incorporado. Ese latido suave es normal.
Cuándo se cierra: el rango normal es enorme
La edad mediana de cierre de la fontanela anterior es de 13,8 meses, pero la cifra sola engaña. En el estudio clásico de Duc y Largo, que resume la revisión de American Family Physician, estaba cerrada en el 1 % de los bebés a los tres meses, en el 38 % a los doce y en el 96 % a los veinticuatro. Un estudio más reciente con 464 escáneres de cabeza de niños sanos nacidos a término dio un reparto parecido: cerrada en el 3-5 % a los cinco o seis meses, en el 16 % a los diez, en el 53 % a los dieciséis y en el 88 % a los veinte. Sus autores concluyen justamente eso: la variabilidad es tan grande que un cierre precoz o tardío puede ser una variante normal. En los niños tiende a cerrarse antes que en las niñas, y lo grande que sea al nacer no predice cuándo se cerrará.
Lo que el pediatra mira no es la fecha, sino la fontanela junto con el perímetro de la cabeza medido en cada revisión. Una fontanela que se cierra pronto en una cabeza que crece bien por su curva no preocupa; lo que se estudia es un cierre precoz con una cabeza pequeña o de forma rara, por si hubiera una craneosinostosis, que es la fusión prematura de una sutura. En el otro extremo, una fontanela muy grande o que tarda mucho puede ser solo una variante familiar, pero entre sus causas están el hipotiroidismo congénito, el síndrome de Down, la acondroplasia o el raquitismo. El hipotiroidismo es el motivo de que figure en la prueba del talón: se busca en todos los recién nacidos precisamente para no tener que descubrirlo por una fontanela que no cierra.
Hundida, abombada y el miedo a tocarla
La fontanela se valora con el bebé tranquilo y en dos posturas, tumbado y en brazos incorporado, porque el llanto, el esfuerzo o estar tumbado la hacen parecer más llena. Una fontanela hundida, con el bebé calmado y erguido, es sobre todo un signo de deshidratación, y casi nunca viene sola: se acompaña de ojos hundidos, piel que recupera mal su forma al pellizcarla y un bebé con manos y pies fríos o poco reactivo. En un recién nacido, con menos pañales mojados de lo habitual y tomas escasas, es motivo de consulta el mismo día.
Una fontanela abombada y tensa, que al tacto parece casi tan dura como el hueso con el bebé tranquilo e incorporado, puede indicar que la presión dentro del cráneo ha subido; entre las causas más frecuentes están la meningitis y la encefalitis, que suelen acompañarse de fiebre o temperatura inestable, rechazo de las tomas e irritabilidad. Esa combinación es de urgencias, sin esperar. Y el miedo más extendido, el de tocarla, no tiene base: la membrana que la cubre es resistente, y lavar la cabeza, peinar, secar con la toalla o acariciar la mollera no le hace ningún daño. Lo que se nota al pasar la mano, el hueco y a veces el latido, es exactamente lo que tiene que haber.