Expulsivo
La segunda fase del parto, desde que el cérvix está completamente dilatado (10 cm) hasta el nacimiento del bebé. Tiene una fase pasiva, en la que la cabeza sigue bajando sin pujos, y una activa, en la que la madre empuja, de forma espontánea o dirigida. En un primer parto lo habitual es que el bebé nazca en las tres horas siguientes al inicio de los pujos (dos horas si ya ha habido un parto), algo más con epidural.
Cuánto dura y cuándo se considera largo
El expulsivo empieza con la dilatación completa, pero no todo ese tiempo es empujar. La guía NICE distingue dos partes: una fase pasiva, con el cuello ya dilatado del todo y sin ganas de pujar o sin pujo activo, mientras la cabeza sigue bajando y girando sola, y una fase activa, cuando empiezan los pujos. Con epidural, la fase pasiva puede durar hasta dos horas si se ha decidido esperar antes de empujar. Sin epidural, si se confirma la dilatación completa pero no llegan las ganas de empujar, NICE propone esperar y volver a valorar al cabo de una hora, sin prisas. Esta distinción importa porque el reloj que usan los profesionales para hablar de «expulsivo prolongado» cuenta sobre todo desde que empiezan los pujos activos, no desde que alguien anotó «dilatación completa».
Los tiempos de referencia de NICE son estos. En una primeriza, lo esperable es que el bebé nazca en las tres horas siguientes al inicio de la fase activa; tras una hora de pujos se reevalúa, y si pasadas dos horas el parto no es inminente se pide la valoración de un obstetra con más experiencia. En quien ya ha tenido un parto, lo esperable son dos horas, con reevaluación a la media hora de pujos y valoración a la hora. Son umbrales para revisar la situación, no plazos que obliguen a un fórceps o a una cesárea: si hay progreso, porque la cabeza baja o rota, lo indicado es seguir empujando. Por eso la duración de «20 minutos a 2-3 horas» que se repite en muchas páginas se queda corta para muchos partos normales, sobre todo con epidural.
Empujar ya o esperar, y en qué postura: lo que dicen los ensayos
Con epidural se puede empezar a pujar en cuanto se alcanza la dilatación completa o esperar a que la cabeza baje sola. El mayor ensayo sobre el tema, publicado por Cahill en 2018 con 2.414 primerizas con epidural, comparó empujar inmediatamente con esperar una hora. La tasa de parto vaginal espontáneo fue prácticamente igual (85,9 % frente a 86,5 %). Esperar alargó el expulsivo total, de 102 a 134 minutos de media, aunque se empujó algo menos rato, y se asoció a más corioamnionitis (9,1 % frente a 6,7 %) y más hemorragias posparto (4,0 % frente a 2,3 %). La guía NICE, que integra este y otros estudios, recoge que en primerizas con epidural el pujo dirigido puede reducir las cesáreas no planificadas y retrasarlo hasta dos horas puede acortar la fase de pujos; sin epidural, el pujo espontáneo, el que sale del propio cuerpo, puede acortar el expulsivo.
La postura tiene un matiz que contradice lo que se suele leer. Las posiciones verticales ayudan en partos sin epidural, pero con epidural el ensayo BUMPES, con 3.093 primerizas, encontró más partos vaginales espontáneos en las mujeres que estaban tumbadas, de lado, que en las que estaban incorporadas: 41,1 % frente a 35,2 %, sin diferencias en la mayoría de los demás resultados para la madre o el bebé. Hace falta que 17 mujeres empujen tumbadas de lado para que una más consiga un parto espontáneo. La guía NICE lo ha incorporado: con epidural, estar de lado puede aumentar la probabilidad de parto espontáneo, y tumbarse boca arriba del todo conviene evitarlo porque puede bajar la tensión y el flujo a la placenta.
La maniobra de Kristeller y lo que puedes pedir en el paritorio
La maniobra de Kristeller consiste en empujar con las manos o el antebrazo sobre la parte alta del útero, desde fuera, para ayudar a que el bebé salga. Sigue haciéndose en muchos sitios, pero la evidencia no la respalda. La revisión Cochrane de 2017 reúne nueve ensayos: con la presión manual no hubo más partos vaginales espontáneos ni menos partos instrumentales o cesáreas, ni un expulsivo más corto, y en cambio hubo más desgarros del cuello del útero (riesgo relativo 4,90, en un solo ensayo). Con un cinturón hinchable que presiona el fondo del útero, la variante mecánica, un ensayo encontró muchos más desgarros de tercer grado. La calidad de la evidencia es muy baja, pero con ese balance, sin beneficio demostrado y con señales de daño, no hay razón para usarla de rutina.
Si en tu informe de parto pone «expulsivo prolongado», «expulsivo de 2 horas» o «pujos dirigidos», nada de eso es un diagnóstico de problema: describe cómo fue la última fase. Lo útil para el siguiente parto es preguntar por qué se alargó, si fue la posición de la cabeza, el cansancio o la epidural, porque eso orienta mejor que la cifra. Y para el próximo, o para el primero, puedes dejar escrito en el plan de parto si prefieres esperar a tener ganas de empujar, qué posturas quieres probar según lleves epidural o no, y que se te pida permiso y se te explique el motivo antes de cualquier presión sobre la barriga.
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