Ácidos biliares
Sustancias que fabrica el hígado para digerir las grasas. Su análisis en sangre es la prueba que confirma la colestasis del embarazo: a partir de 19 µmol/L se considera elevado, y la cifra más alta que se alcance es la que decide la vigilancia y el momento del parto.
Qué se mide y por qué ya no hace falta ir en ayunas
Los ácidos biliares son parte de la bilis: el hígado los fabrica, los manda al intestino para digerir las grasas y los recupera después. En la colestasis del embarazo ese circuito se atasca y se acumulan en la sangre, y el análisis mide cuántos hay, en micromoles por litro (µmol/L). Se pide cuando aparece un picor sin erupción, sobre todo en palmas y plantas, y casi siempre junto con las transaminasas. Conviene saber que pueden salir alterados aunque las transaminasas estén normales, y al revés, así que un perfil hepático normal no descarta la colestasis. El picor es tan común en el embarazo que la guía para pacientes del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) lo sitúa en 25 de cada 100 embarazadas, mientras que la colestasis afecta a unas 7 de cada 1.000 en el Reino Unido.
Durante años se pidió la muestra en ayunas, y en muchos sitios se sigue haciendo. Un estudio publicado en 2021 en BJOG cambió el criterio: midió los ácidos biliares antes y después de comer y comprobó que suben mucho tras las comidas en todas las embarazadas, tengan colestasis o no. Con los valores sin ayunar de 561 mujeres en el tercer trimestre calcularon el rango normal, y concluyeron que el umbral útil para el diagnóstico es 19 µmol/L o más sin ayunas, y que es precisamente la muestra tras comer la que identifica los casos de riesgo, los de 40 o más. Es el corte que ha adoptado la guía británica de 2022. Si en tu hospital te citan en ayunas no pasa nada, pero no es un requisito para que el resultado sirva.
Las cifras que importan: 40 y, sobre todo, 100
El miedo que acompaña a este análisis es la muerte fetal, y aquí la evidencia es mucho más tranquilizadora de lo que suele contarse. En 2019 The Lancet publicó un metaanálisis con los datos individuales de 5.269 embarazadas con colestasis. En los embarazos de un solo bebé, la muerte fetal se dio en el 0,13 % de las mujeres con ácidos biliares por debajo de 40 µmol/L y en el 0,28 % de las que estaban entre 40 y 99, una diferencia que no fue significativa. Con 100 o más, el riesgo saltaba al 3,44 %, unas 30 veces mayor. Los autores lo resumen así: como la mayoría de las mujeres con colestasis están por debajo de 100, su riesgo de muerte fetal es probablemente parecido al de cualquier embarazada, siempre que se repita el análisis hasta el parto.
Ese mismo estudio encontró que lo que predice el riesgo es el valor máximo de ácidos biliares, no las transaminasas, que no aportaron nada. Por eso la guía del RCOG ordena el momento del parto por el pico alcanzado, en embarazos de un solo bebé y sin otras complicaciones. Entre 19 y 39 µmol/L se puede plantear el parto hacia la semana 40 o esperar a que empiece solo, porque el riesgo no es distinto del de una mujer sin colestasis. Entre 40 y 99 se recomienda el parto en la semana 38-39. Con 100 o más, en la 35-36. Si además hay diabetes gestacional, preeclampsia o gemelos, el plan se adelanta y se individualiza.
Si te han dado el resultado, y una receta de ursodesoxicólico
Lo habitual es repetir el análisis a la semana, y a partir de ahí de forma periódica, porque lo que cuenta es el valor más alto. En algunas mujeres la cifra vuelve a la normalidad sin tratamiento y se replantea el diagnóstico. El ácido ursodesoxicólico es el fármaco que más se receta, y aquí está la sorpresa: el ensayo PITCHES, con 605 embarazadas en 33 hospitales británicos, no encontró que mejorase los resultados del bebé. El conjunto de muerte perinatal, parto prematuro o ingreso neonatal ocurrió en el 23 % de los bebés con el fármaco y en el 27 % con placebo, sin diferencia significativa, y los autores pidieron reconsiderar su uso rutinario. La guía para pacientes del RCOG dice hoy que puede aliviar algo el picor en algunas mujeres, que quizá reduzca el parto prematuro y que no previene la muerte fetal ni baja los ácidos biliares.
Tener colestasis no obliga a una cesárea: se puede inducir el parto o esperar, según la cifra. Con 100 o más, o con otros factores de riesgo, se recomienda monitorizar el latido del bebé de forma continua durante el parto. Mientras tanto, vigila los movimientos del bebé y consulta el mismo día si notas que se mueve menos, sin esperar a la siguiente analítica. Después del parto, el picor desaparece pronto, pero el análisis puede tardar semanas en normalizarse: se repite en la revisión de las seis semanas. Como la colestasis tiende a repetirse, en el siguiente embarazo conviene pedir el análisis en cuanto aparezca el picor, y si alguna vez tomas anticonceptivos con estrógenos y vuelve a picarte, consulta.
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