Inserción velamentosa (del cordón)
Variante en la que el cordón umbilical no llega al disco de la placenta, sino a las membranas, y sus vasos recorren un tramo sin la gelatina que los protege. Aparece en alrededor del 1,5 % de los embarazos únicos y es más frecuente en gemelos y tras reproducción asistida. Obliga a descartar vasa previa.
Qué la diferencia de la inserción marginal, y a quién le toca
Lo normal es que el cordón se clave en el centro de la placenta, o cerca, y que sus tres vasos entren directamente en el disco envueltos en la gelatina de Wharton, que los amortigua. En la inserción velamentosa el cordón termina en las membranas, a cierta distancia del borde, y los vasos viajan desnudos entre las membranas hasta alcanzar la placenta. No es lo mismo que la inserción marginal, o «en raqueta», en la que el cordón llega justo al borde del disco pero sus vasos siguen protegidos. La distinción importa, porque los riesgos de la marginal son bastante menores.
El estudio de referencia es un registro noruego con 634.741 embarazos: la inserción velamentosa apareció en el 1,5 % de los embarazos únicos y en el 6 % de los gemelares, y la marginal en el 6,3 % y el 10,9 %, respectivamente. Los dos factores de riesgo más potentes fueron el embarazo gemelar y la concepción mediante reproducción asistida; otros fueron los sangrados durante el embarazo, la edad materna avanzada, alguna enfermedad crónica materna, que el feto sea niña y haberla tenido en un embarazo anterior. Una revisión rápida de 41 estudios da un rango mucho más amplio, del 0,4 % al 11 % en embarazos únicos y del 1,6 % al 40 % en gemelares, lo que refleja sobre todo que cada estudio la busca de una forma distinta. No es algo que hayas provocado ni que se pueda prevenir.
Los riesgos, con sus números, y lo que todavía no se sabe
En el registro noruego, la inserción velamentosa o marginal se asoció a más placenta previa (odds ratio 3,7) y desprendimiento de placenta (2,6), y duplicó el riesgo de preeclampsia, parto prematuro, cesárea urgente, Apgar bajo, ingreso en la UCI neonatal, bajo peso al nacer y malformaciones. Para la velamentosa en concreto, el riesgo de muerte perinatal a término se triplicaba (odds ratio 3,3). Un segundo análisis del mismo registro, con 860.465 nacimientos únicos, encontró además más rotura prematura de membranas antes del término (odds ratio 2,7), más parto prematuro espontáneo (2,0) y más cordones cortos (1,7). Conviene leer estas cifras como lo que son: un riesgo relativo mayor sobre una base baja, de modo que la gran mayoría de estos embarazos termina con un bebé sano.
Lo que la literatura no ha resuelto es qué hacer con el hallazgo. La revisión rápida de 2020 concluyó que los estudios sobre la inserción velamentosa son escasos y de baja calidad, que la ecografía abdominal del segundo trimestre la detecta con buena precisión en series pequeñas, pero que no hay ningún estudio que haya comparado formas de vigilancia después de encontrarla. Es decir, no existe un protocolo demostrado que mejore el pronóstico. El peligro verdaderamente grave no es la inserción en sí, sino que alguno de esos vasos desnudos cruce por delante del cuello del útero, lo que se llama vasa previa: un vaso ahí puede romperse al romper la bolsa o al dilatar. Por eso el primer paso tras ver una inserción velamentosa es comprobar, con ecografía vaginal y Doppler, que no hay vasa previa.
Si lo pone en tu ecografía, o en el informe del parto
Si te lo han visto en la morfológica, las preguntas útiles son tres: si han comprobado ya la zona del cuello del útero con ecografía vaginal y Doppler, si la placenta está baja, y si te van a hacer ecografías de crecimiento en el tercer trimestre, dado que el bajo peso es uno de los riesgos asociados. La vigilancia concreta varía entre centros precisamente porque no se ha comparado en estudios. Sin vasa previa, la inserción velamentosa no impide un parto vaginal. Lo que sí conviene es que el equipo del paritorio lo sepa: un sangrado vaginal brusco al romper la bolsa, sobre todo si coincide con cambios en el latido del bebé, es motivo de ir a urgencias sin esperar.
Muchas mujeres se enteran después, porque la inserción velamentosa aparece en el informe del parto o de la placenta. Ahí la cifra relevante es la del alumbramiento. En otro análisis noruego con 628.680 partos vaginales, la inserción velamentosa hizo necesaria la extracción manual de la placenta en el 5,6 % de los casos, frente al 1,1 % sin ella, y se asoció a más legrados (odds ratio 3,29) y más hemorragia posparto (2,06): el cordón sin gelatina se rompe con más facilidad al traccionar y la placenta tarda más en salir. Si tuviste una extracción manual o sangraste más de la cuenta, probablemente esta sea la explicación. Y en un embarazo siguiente, cuéntalo en la primera ecografía, porque haberla tenido es uno de los factores de riesgo de que se repita.