Heparina de bajo peso molecular
Anticoagulante que se inyecta bajo la piel, como la enoxaparina o la bemiparina, para prevenir trombosis durante el embarazo y, sobre todo, en el posparto. Se indica sumando factores de riesgo. No hay pruebas de que atraviese la placenta y es compatible con la lactancia.
Por qué te la pinchan si estás bien
La heparina de bajo peso molecular no se receta porque haya algo mal, sino porque el embarazo cambia la sangre para que no sangres demasiado en el parto, y ese mismo cambio facilita los coágulos. La guía del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), la GTG 37a, lo cuantifica: durante el embarazo el riesgo de trombosis venosa se multiplica por cuatro a seis, y después del parto es todavía mayor, unas cinco veces el del embarazo. El pico está en las tres primeras semanas del posparto. Aun así, en términos absolutos sigue siendo poco frecuente: entre 1 y 2 de cada 1.000 mujeres en todo el embarazo y el puerperio.
Como el riesgo absoluto es bajo, no se pincha a todas: se suman puntos. En la tabla de la RCOG valen 1 punto, entre otros, tener más de 35 años, la obesidad (2 puntos si es importante), haber tenido tres o más partos, fumar, las varices grandes, la preeclampsia, la fecundación in vitro, el embarazo gemelar, un parto de más de 24 horas, un fórceps o ventosa con rotación, una hemorragia de más de un litro o un parto prematuro. La cesárea durante el parto vale 2 y la programada, 1. Con cuatro factores se considera la heparina durante todo el embarazo; con tres, desde la semana 28; y con dos después del parto, al menos diez días. Haber tenido una trombosis o una trombofilia conocida va por un camino aparte, más estricto.
Tras una cesárea: cuántos días y cuánta evidencia hay detrás
La pregunta más buscada tiene respuesta concreta en la guía: todas las mujeres con una cesárea deben valorarse para recibir heparina durante diez días después del parto, salvo las de cesárea programada, que solo la necesitan si tienen algún otro factor de riesgo. Las mujeres de riesgo alto la mantienen seis semanas. Por eso es habitual salir del hospital con una caja de jeringas y la instrucción de pincharse en casa, y que a una amiga con otra cesárea no se la hayan pautado: la cuenta de factores de cada una es distinta.
Lo que la guía no esconde, y casi nadie cuenta, es que estas pautas se apoyan sobre todo en estudios observacionales y en consenso de expertos, no en grandes ensayos. La revisión Cochrane de 2014 reunió los ensayos de tromboprofilaxis en embarazo y posparto, con 2.592 mujeres en total, y no encontró diferencias demostradas en trombosis sintomáticas: tras la cesárea, heparina frente a nada dio un riesgo relativo de 1,30 con un intervalo de confianza enorme, de 0,39 a 4,27. Eso no significa que no funcione. Significa que la trombosis es tan rara que haría falta un ensayo gigantesco para medirlo, y que mientras tanto se pincha a quien tiene más riesgo porque las consecuencias de una embolia son graves y la heparina es segura.
Si te la han pautado: el bebé, la lactancia y la epidural
Las dos preocupaciones más frecuentes tienen respuesta tranquilizadora. Según la ficha técnica de la enoxaparina registrada en la AEMPS, no hay ninguna evidencia en humanos de que atraviese la placenta en el segundo y el tercer trimestre, y en animales el paso es mínimo. Tampoco da problemas con la lactancia: la ficha técnica indica que se puede usar mientras das el pecho, porque su absorción por vía oral es poco probable, y la RCOG la considera segura en la lactancia con el máximo grado de recomendación. Cuando se usa para prevenir, no hace falta hacer análisis de niveles en sangre.
Donde sí hay que tener cuidado es con la anestesia. Tanto la RCOG como la ficha técnica piden esperar al menos 12 horas desde la última dosis preventiva antes de poner una epidural o una raquídea, y 24 horas si la dosis era la de tratamiento, por el riesgo de hematoma alrededor de la médula. Por eso, si estás pinchándote al final del embarazo, apunta a qué hora fue la última dosis y dilo nada más llegar al hospital, y si notas contracciones o sangrado, llama antes de la siguiente inyección. En una cesárea programada lo habitual es ponerse la dosis el día anterior y saltarse la de esa mañana; la primera dosis tras el parto se pone en cuanto es seguro, respetando esos intervalos. La dosis y los días son siempre los que pauta tu equipo. Si la heparina es por un síndrome antifosfolípido, su ficha explica ese caso concreto.