Periné
La zona muscular y de tejidos blandos situada entre la vagina y el ano. Durante el parto soporta una gran tensión y puede desgarrarse. El masaje perineal en las últimas semanas del embarazo reduce algo la necesidad de puntos en primerizas, sobre todo porque disminuye las episiotomías, y las compresas calientes durante el expulsivo reducen los desgarros graves.
El tercer grado tiene letra pequeña, y es la que importa
Los desgarros se clasifican del primer al cuarto grado según la profundidad, pero la diferencia que cambia el tratamiento está dentro del tercero, que es el que afecta al esfínter del ano. La guía del Real Colegio británico de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) lo subdivide así: 3a si se ha roto menos del 50 % del grosor del esfínter anal externo, 3b si se ha roto más del 50 %, y 3c si están afectados el esfínter externo y también el interno. El cuarto grado añade la mucosa del recto. Hay un detalle revelador: si quien sutura duda entre 3a y 3b, la guía pide clasificarlo como 3b para no quedarse corto. A los desgarros de tercer y cuarto grado se les agrupa con la sigla inglesa OASIS, lesiones obstétricas del esfínter anal.
Eso explica algo que sorprende a muchas mujeres: el tacto rectal después del parto. La guía recomienda explorar de forma sistemática, incluido el tacto rectal, antes de suturar cualquier desgarro, porque es la única forma fiable de no pasar por alto una lesión del esfínter, y repetirlo después de la reparación para comprobar que ningún punto ha atravesado la mucosa. Ese tacto también detecta una lesión rara que no encaja en la escala: el desgarro «en ojal» de la mucosa del recto con el esfínter intacto, que por definición no es un cuarto grado, se registra con su propio nombre y, si pasa inadvertido y no se repara, puede dar complicaciones. No es una señal de que algo haya ido mal; es la manera de asegurarse de que no se escapa nada que luego daría problemas.
Cuántos desgarros graves hay y qué los reduce de verdad
Según el RCOG, en Reino Unido los desgarros de tercer y cuarto grado afectan al 2,9 % de los partos vaginales, con un 6,1 % en primerizas frente a un 1,7 % en quienes ya han parido. Un estudio de más de un millón de primeros partos en Inglaterra vio que la cifra se triplicó entre 2000 y 2012, del 1,8 % al 5,9 %, y concluyó que los cambios en los factores de riesgo no lo explicaban: la explicación más probable es que se diagnostican mejor desde que se usa una clasificación estandarizada. Los factores asociados a más riesgo fueron el parto instrumental, sobre todo con fórceps o ventosa sin episiotomía, el mayor peso del bebé, la distocia de hombros y una edad materna por encima de los 25 años.
Sobre la protección durante el expulsivo, la revisión Cochrane de 2017 sobre técnicas perineales es bastante concreta. Las compresas calientes sobre el periné redujeron los desgarros de tercer y cuarto grado a menos de la mitad (riesgo relativo 0,46, evidencia de calidad moderada), y el masaje perineal durante el expulsivo también (RR 0,49). En cambio, sujetar el periné con las manos o no tocarlo no mostró una diferencia clara en los desgarros graves, aunque sí hubo más episiotomías en el grupo de manos sobre el periné. El masaje perineal que se hace en casa en las últimas semanas del embarazo es otra cosa y hace menos de lo que se dice: según la Cochrane de 2013, reduce el traumatismo que necesita sutura (RR 0,91; hay que tratar a unas 15 mujeres para evitar un caso), pero sobre todo porque reduce las episiotomías, solo en primerizas, y no cambia la frecuencia de desgarros de ningún grado.
Si en tu informe pone desgarro de tercer o cuarto grado
Lo primero, el pronóstico, que es mejor de lo que se teme: según el RCOG, entre el 60 y el 80 % de las mujeres no tienen síntomas a los doce meses de la reparación del esfínter externo. La reparación la hace un profesional con formación específica, y después se recomiendan antibióticos de amplio espectro para reducir el riesgo de infección y de que la herida se abra, y laxantes, que también reducen ese riesgo de dehiscencia. La guía también dice que tienes derecho a que te expliquen qué tipo de desgarro tuviste y qué seguimiento te corresponde. Pide que te lo den por escrito: el grado exacto, 3a o 3c, cambia las decisiones futuras.
El siguiente parto se decide contigo. Según el RCOG, a toda mujer con un OASIS previo hay que ofrecerle una conversación sobre la vía del próximo parto y dejarla documentada; si tienes síntomas o una ecografía endoanal alterada, se te debe ofrecer la opción de una cesárea programada, pero si estás bien, el parto vaginal es una opción razonable. No hay pruebas de que una episiotomía preventiva en el siguiente parto proteja, así que solo debe hacerse si hay un motivo clínico. Los factores que aumentan el riesgo de repetir el desgarro son el fórceps (una probabilidad unas cuatro veces mayor) y un bebé de más de 4 kilos (algo más del doble). Si tienes escapes de heces o de gases, dolor o urgencia al evacuar, no lo normalices: es exactamente lo que hay que contar en la revisión.
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