Episiotomía
Incisión quirúrgica en el periné para ampliar la salida vaginal durante el expulsivo. Hoy en día se reserva para situaciones específicas —como riesgo de desgarro grave— y no se hace de forma rutinaria.
El corte que debía proteger y no protegía
Durante décadas la episiotomía se hizo casi de rutina con un argumento que sonaba lógico: un corte limpio y controlado evitaría los desgarros graves, los que llegan al esfínter anal. Cuando por fin se puso a prueba en ensayos aleatorizados, el argumento no aguantó. La revisión Cochrane más reciente reúne 12 ensayos con 6.177 mujeres y compara dos políticas: episiotomía de rutina frente a episiotomía selectiva, solo cuando hay un motivo concreto. Con la política selectiva hubo un 30 % menos de mujeres con traumatismo perineal grave (riesgo relativo 0,70). Es decir, cortar a todas no solo no prevenía los desgarros graves: se asociaba a más.
El resto de resultados tampoco da razones para volver atrás. La revisión no encontró diferencias en el Apgar de los bebés ni en las infecciones del periné, y a los seis meses o más la frecuencia de dolor en las relaciones sexuales era parecida con ambas políticas. La certeza de parte de esa evidencia es baja, porque muchos ensayos eran pequeños o tenían fallos de diseño, pero no hay ningún resultado que favorezca la rutina. Por eso la guía NICE lo dice sin rodeos: no hay que hacer episiotomía de rutina en un parto vaginal espontáneo. En España la práctica ha ido bajando: un estudio con los partos de Cataluña entre 2007 y 2012 mostró un descenso sostenido en hospitales públicos y privados, con una probabilidad de episiotomía mayor en la privada. Y en ese mismo periodo los desgarros graves se mantuvieron estables, por debajo del 1 %: cortar menos no se tradujo en más lesiones del esfínter.
Cuándo está indicada y cómo debe hacerse
Que no sea rutinaria no significa que no tenga sitio. La guía NICE recoge las situaciones en las que sí se justifica: un parto instrumental con fórceps o ventosa y la sospecha de que el bebé necesita nacer cuanto antes. Conviene saber que para el parto instrumental la evidencia es más escasa de lo que parece: de los 12 ensayos de la revisión Cochrane, solo uno estudió a mujeres en las que se preveía un parto con instrumento, y ocho incluyeron únicamente a primerizas, así que la indicación descansa más en la experiencia clínica que en ensayos. Fuera de eso, la decisión se toma en el momento, según cómo se esté distendiendo el periné, y es razonable que te expliquen por qué te la proponen. Salvo en una emergencia por el bebé, antes de cortar hay que asegurarse de que la zona está anestesiada, bien con la epidural si la llevas, bien con anestesia local.
El «cómo» importa tanto como el «cuándo». La técnica recomendada es la mediolateral: empieza en la horquilla vulvar, en la parte posterior de la entrada de la vagina, y se dirige hacia un lado, habitualmente el derecho, con un ángulo de entre 45 y 60 grados respecto a la línea vertical en el momento del corte. La razón es anatómica: la alternativa, la episiotomía media, va en línea recta hacia el ano y deja el esfínter mucho más cerca del extremo del corte. Si en tu informe pone «episiotomía mediolateral derecha», describe justamente esa técnica y es lo esperable.
Si te la hicieron, y lo que importa para el siguiente parto
Una episiotomía en el primer parto no marca los siguientes. La guía NICE pide informar a las mujeres que tuvieron un desgarro grave de que su riesgo de repetirlo en el siguiente parto no es mayor que el de una mujer que da a luz por primera vez, y desaconseja hacer episiotomía de rutina en un parto vaginal después de un desgarro de tercer o cuarto grado. Dicho de otro modo: ni el corte previo ni un desgarro previo obligan a repetir el corte. Si tuviste una episiotomía o un desgarro que te dejó secuelas, lo útil es contarlo en la consulta del siguiente embarazo para que se valore con tiempo.
Para el siguiente parto, o para el primero si todavía no ha llegado, hay dos medidas con evidencia. El masaje perineal prenatal, que se hace en casa en las semanas previas al parto: la revisión Cochrane con 2.497 mujeres encontró menos desgarros que necesitaron puntos (RR 0,91; hay que tratar a 15 mujeres para evitar uno) y menos episiotomías (RR 0,84), aunque solo en quienes no habían tenido antes un parto vaginal; en las que sí, el beneficio fue menos dolor perineal a los tres meses. Lo que el masaje no cambió fue la frecuencia de desgarros de tercer y cuarto grado, así que conviene tomarlo como una ayuda para reducir puntos y cortes, no como un escudo frente a las lesiones graves. Y durante el expulsivo, la guía NICE recomienda ofrecer compresas templadas y húmedas sobre el periné cuando la cabeza empieza a distenderlo. Ninguna de las dos garantiza un periné intacto, pero ambas son seguras y fáciles de pedir.
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