Doppler fetal
Técnica ecográfica que mide el flujo de sangre en la arteria umbilical, la arteria cerebral media, el ductus venoso y las arterias uterinas de la madre. La placenta no se explora directamente: se valora a través de esos vasos. Permite detectar si el bebé recibe suficiente oxígeno y nutrientes y es especialmente útil en embarazos con riesgo de restricción del crecimiento.
No es el aparatito de escuchar el latido
La confusión más frecuente de esta búsqueda es de aparato. El «doppler fetal» que se vende para casa es un detector de latido: emite ultrasonido y devuelve un sonido, y su único objetivo es confirmar que el corazón está ahí. En la consulta se usa exactamente para eso: la guía del RCOG sobre disminución de movimientos fetales recomienda intentar auscultar el corazón con un doppler manual precisamente para descartar la muerte fetal, y advierte de dos cosas que explican por qué no sirve como autovigilancia en casa. La primera, que el latido fetal hay que diferenciarlo del materno. La segunda, que la señal puede recoger falsos positivos procedentes de la pared abdominal de la madre. Encontrar un latido no dice nada del bienestar del bebé: dice que en ese momento hay latido. El Doppler de la ecografía es otra cosa por completo.
En la ecografía, «Doppler» significa velocimetría: se mide la velocidad de la sangre a lo largo del ciclo cardíaco en un vaso concreto y se resume la forma de esa onda en un índice, casi siempre el índice de pulsatilidad, que es una medida de la resistencia que la sangre encuentra al circular. Cada vaso cuenta una parte distinta de la historia. La arteria umbilical mira el lado placentario: cuando se reduce la superficie disponible para el intercambio de gases y nutrientes, su índice sube. Las arterias uterinas dicen si se completó la transformación de las arterias espirales de vasos de alta resistencia a vasos de baja resistencia, y un índice medio por encima del percentil 95 se asocia a insuficiencia placentaria y a mala perfusión vascular materna de la placenta. La arteria cerebral media del bebé baja su índice cuando los vasos del cerebro se dilatan para recibir más sangre, el llamado «brain sparing», con redistribución preferente hacia coronarias y suprarrenales. Y el ductus venoso ya mira el lado venoso y cardíaco. El cociente entre cerebral media y umbilical tiene ficha propia.
Lo que la Cochrane sí demostró, y dónde no demostró nada
El Doppler de la arteria umbilical es una de las poquísimas pruebas de vigilancia fetal que ha conseguido reducir la mortalidad perinatal en una síntesis de ensayos aleatorizados. La revisión Cochrane en embarazos de riesgo reunió 19 ensayos y 10.667 mujeres y encontró menos muertes perinatales en el grupo vigilado con Doppler umbilical: riesgo relativo 0,71, con un intervalo de confianza del 95 % de 0,52 a 0,98. En cifras absolutas es pasar del 1,7 % al 1,2 %, con un número necesario a tratar de 203. Lo llamativo es cómo lo consiguió: no aumentando la intervención, sino reduciéndola. Hubo menos inducciones, con un riesgo relativo de 0,89 (0,80 a 0,99), y menos cesáreas, 0,90 (0,84 a 0,97). Que una prueba baje a la vez la mortalidad y las cesáreas es lo bastante raro como para explicar por qué el Doppler umbilical es el pilar del seguimiento de un embarazo de riesgo.
Y aquí viene la otra mitad, la que casi nunca se cuenta. La revisión Cochrane paralela en embarazos normales o no seleccionados reunió 5 ensayos y 14.185 mujeres, todos realizados en los años noventa en Australia, Francia y el Reino Unido, y no encontró beneficio: el riesgo relativo de muerte perinatal fue de 0,80, con un intervalo de 0,35 a 1,83 que atraviesa el 1 de lado a lado, y no hubo diferencias en cesáreas (0,98), ingresos en neonatología ni partos antes de la semana 37. La conclusión de los autores es explícita: los datos existentes no aportan evidencia suficientemente sólida de que el Doppler umbilical de rutina beneficie a la madre o al bebé en población de bajo riesgo, y el Doppler debería reservarse para los embarazos de riesgo. Esa, y no un recorte de presupuesto, es la razón de que a ti no te hayan hecho Doppler si tu embarazo va bien: hacérselo a todo el mundo no mejora los resultados y sí genera hallazgos límite que luego hay que perseguir.
Si en tu informe pone «flujo diastólico ausente»
Hay un orden de gravedad, y conviene conocerlo porque las palabras se parecen mucho. En diástole, entre latido y latido, la sangre de la arteria umbilical sigue avanzando hacia la placenta mientras la resistencia sea baja. Si el índice de pulsatilidad sube, ese avance se va reduciendo hasta desaparecer: eso es el flujo diastólico ausente. Si la resistencia sigue subiendo, la sangre llega a retroceder en diástole, y ese flujo invertido es la fase terminal de la insuficiencia placentaria. La diferencia no es semántica: con flujo ausente o invertido en la umbilical, ISUOG recomienda control cada 2 o 3 días salvo que el parto ya esté indicado, y el protocolo del ensayo TRUFFLE fijaba el parto si aparecía flujo invertido después de la semana 30 o flujo ausente después de la 32. Conviene saber también lo contrario: las alteraciones de uterinas, umbilical y cerebral media son cambios precoces en la restricción temprana y pueden estar presentes muchas semanas antes de que haya un deterioro grave.
El ductus venoso es el vaso que se añade cuando la restricción es precoz, antes de la semana 32. Lo que se busca en él es su onda «a»: cuando se hace ausente o invertida, refleja una presión intraauricular alta por la sobrecarga que soporta el corazón fetal, o el efecto directo de la acidemia sobre el músculo cardíaco. Después de la semana 27, el ductus venoso emergió como el principal predictor del resultado neonatal en la restricción precoz, y el ensayo TRUFFLE demostró que decidir el momento del parto con el ductus venoso más una red de seguridad basada en la variabilidad a corto plazo del registro computarizado mejora el desarrollo neurológico a los dos años: el 82 % de los niños sobrevivió sin daño neurológico. Dos matices que evitan sustos innecesarios. Uno: la cerebral media sirve para orientar cada cuánto se controla antes de la semana 32, pero no hay evidencia de que deba usarse para fijar la fecha del parto, y cuando sale alterada se recomienda repetir la medida en 24 horas para no actuar sobre un falso positivo. Dos: alrededor del 70 % de las mujeres con restricción precoz desarrollan un trastorno hipertensivo, casi siempre preeclampsia, así que a partir de ese momento se vigilan también la tensión y la proteinuria. Si en tu informe solo aparece un índice por encima del percentil 95 con crecimiento normal, lo que cambia es la frecuencia de los controles, no el plan del parto.